Fragebogen Pflege zu Hause

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I. Allgemeine Angaben

* Ansprechpartner

Adresse:

* Person 1:

Person 2:

Adresse:

II. Angaben zum Gesundheitszustand

Pflegestufe

Patient 1:

Patient 2:

Diagnose

* Patient 1:

Patient 2:

Geistiger Zustand

* Patient 1:

Patient 2:

Mobilität / Bewegung

* Patient 1:

* Muss der Patient angehoben werden:

Patient 2:

Muss der Patient angehoben werden:

Transfer Bett / Rollstuhl

* Patient 1:

* Hilfsmittel:

Patient 2:

Hilfsmittel:

Körperpflege

* Patient 1:

Patient 2:

Toilettengang

* Patient 1:

Patient 2:

Baden / Duschen

* Patient 1:

Patient 2:

Essen und Trinken

* Patient 1:

Patient 2:

Ein - und Durchschlafen

* Patient 1:

Wie oft steht der Patient nachts auf?

Patient 2:

Wie oft steht der Patient nachts auf?

Allgemeine Seniorenbetreuung

* Patient 1:

Patient 2:

Pflegedienst

Erfolgt zur Zeit Versorgung durch Pflegedienst?

* Patient 1:

Patient 2:

III. Allgemeine Rahmenbedingungen

* Lage:

* Wohnsituation:

* Haustiere:

* Hauswirtschaftliche Tätigkeiten für die zu betreuende Person:

* Ausstattung des Zimmers für den/die Betreuer/-in:

* Freizeitausgleich des Pflegepersonals:



IV. Personalanforderungen

* Geschlecht:

* Alter:

* Pflegeerfahrung:

* Kochkenntnisse:

* Führerschein:

* Nichtraucherin:

* Tierlieb:

* Deutschkenntnisse:

Das Angebot für diese Pflegeleistung wird für Sie unverbindlich erstellt und führt selbst zu keinem Auftrag. Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet

Datum: 22.06.2018

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